Antikoagulanciá novej generácie

Nové nepriame antikoagulanciá zahŕňajú nasledujúce lieky.

Dabigatran Nový priamy antikoagulant s trombínom. Dabigatran etexilát je prekurzor nízkej molekulovej hmotnosti aktívnej formy dabigatranu. Látka inhibuje voľný trombín, trombín viažuci fibrín a agregáciu krvných doštičiek. Najčastejšie sa používa na prevenciu žilovej tromboembólie, najmä po artroplastike.

V lekárňach nájdete liek s účinnou látkou dabigatran - Pradaxa. Dostupné vo forme kapsúl obsahujúcich 150 mg dabigatranetexilátu v jednej kapsule.

Rivaroxaban Vysoko selektívny inhibítor faktora Xa. Rivaroxaban je schopný v závislosti od dávky zvýšiť výsledok APTT a HepTest. Biologická dostupnosť liečiva je asi 100%. Nevyžaduje sledovanie krvných parametrov. Variačný koeficient individuálnej variability je 30-40%. Jedným z najjasnejších predstaviteľov lieku obsahujúceho rivaroxaban je

Xarelto. Dostupné v tabletách po 10 mg účinnej látky.

Apixaban Liek možno predpísať pacientom, u ktorých je kontraindikovaný príjem antagonistov vitamínu K. V porovnaní s kyselinou acetylsalicylovou má nízku pravdepodobnosť embólie. Apixaban selektívne inhibuje koagulačný faktor FXa. Predpisuje sa hlavne po plánovanej artroplastike kolena alebo bedra. Vyrába sa pod menom Eliquis. Orálne.

Edoxaban Liek patrí do najnovšej triedy rýchlo pôsobiacich inhibítorov faktora Xa. Na základe klinických štúdií sa zistilo, že edoxaban má rovnakú schopnosť predchádzať vzniku krvných zrazenín ako warfarín. A zároveň má výrazne nižšiu pravdepodobnosť krvácania..

Zvláštnosť užívania týchto liekov Je potrebné predpisovať opatrne starším pacientom so značnou odchýlkou ​​hmotnosti od normy, so zhoršenou funkciou obličiek, chorobami spojenými s nesprávnou funkciou obehového systému..

Jednou z vlastností mnohých novších antikoagulancií je ich rýchla odozva a rýchly polčas rozpadu. To naznačuje, že musíte byť pri dodržiavaní režimu tabletiek mimoriadne opatrní. Pretože aj vynechanie jednej pilulky môže viesť k komplikáciám. Pre krvácanie, ku ktorému dochádza v dôsledku liečby určitými antikoagulanciami, existuje špecifická liečba.

Napríklad pri krvácaní spôsobenom rivaroxabanom je pacientovi predpísaný protrombínový koncentrát alebo čerstvá zmrazená plazma. V prípade straty krvi v dôsledku dabigatranu, hemodialýzy, rekombinantného FVIIa.

Čo sú antikoagulanciá, ktoré z nich sú klasifikované ako priame a nepriame lieky

Aby sa zabránilo výskytu krvných zrazenín, ako nebezpečných krvných zrazenín, v klasifikácii liekov existuje farmakologická skupina nazývaná antikoagulanciá - zoznam liekov je uvedený v akejkoľvek lekárskej príručke. Takéto lieky poskytujú kontrolu nad viskozitou krvi, zabraňujú množstvu patologických procesov a úspešne liečia určité ochorenia hematopoetického systému. Aby bolo zotavenie konečné, prvým krokom je identifikácia a odstránenie faktorov zrážania..

Čo sú to antikoagulanciá

Jedná sa o zástupcov samostatnej farmakologickej skupiny vyrobenej vo forme tabliet a injekcií, ktoré sú určené na zníženie viskozity krvi, prevenciu trombózy, prevenciu mŕtvice a komplexnú terapiu infarktu myokardu. Takéto lieky nielen účinne znižujú zrážanlivosť systémového prietoku krvi, ale tiež udržiavajú pružnosť cievnych stien. Pri zvýšenej aktivite krvných doštičiek antikoagulanciá blokujú tvorbu fibrínu, ktorý je dôležitý pre úspešnú liečbu trombózy.

Indikácie pre použitie

Antikoagulanciá sa používajú nielen na úspešnú prevenciu tromboembolizmu, takéto vymenovanie je vhodné so zvýšenou aktivitou trombínu a potenciálnou hrozbou tvorby trombov nebezpečných pre systémový prietok krvi vo cievnych stenách. Koncentrácia krvných doštičiek postupne klesá, krv získava prípustný prietok, choroba ustupuje. Zoznam liekov schválených na použitie je rozsiahly a predpisujú ich odborníci na:

  • ateroskleróza;
  • choroby pečene;
  • venózna trombóza;
  • vaskulárne choroby;
  • trombóza dolnej dutej žily;
  • tromboembolizmus;
  • krvné zrazeniny hemoroidných žíl;
  • flebitída;
  • zranenia rôznej etiológie;
  • kŕčové žily.
  • Ako schudnúť pomocou manganistanu draselného
  • Kyselina lipoová
  • Subchondrálna skleróza kĺbových povrchov

Klasifikácia

Výhody prírodných antikoagulancií sú zrejmé, sú syntetizované telom a prevládajú v dostatočnej koncentrácii na kontrolu viskozity krvi. Prírodné inhibítory zrážania však môžu byť náchylné na množstvo patologických procesov, preto je nevyhnutné zaviesť do komplexného liečebného režimu syntetické antikoagulanciá. Pred stanovením zoznamu liekov musí pacient kontaktovať ošetrujúceho lekára, aby sa vylúčili možné zdravotné komplikácie.

Priame antikoagulanciá

Zoznam takýchto liekov je určený na potlačenie aktivity trombínu, zníženie syntézy fibrínu a normálnu funkciu pečene. Jedná sa o heparíny lokálneho pôsobenia, subkutánne alebo intravenózne, potrebné na liečbu kŕčových žíl dolných končatín. Aktívne zložky sa produktívne vstrebávajú do systémového obehu, pôsobia po celý deň a sú účinnejšie, keď sa podávajú subkutánne ako orálne. Medzi nízkomolekulárnymi heparínmi lekári rozlišujú nasledujúci zoznam liekov určených na lokálne, intravenózne alebo vnútorné podávanie heparínov:

  • Fraxiparine;
  • Lioton gél;
  • Clexane;
  • Masť heparínu;
  • Fragmin;
  • Hepatrombín;
  • Hydrogéncitran sodný (heparín sa podáva intravenózne);
  • Clevarin.

Nepriame antikoagulanciá

Jedná sa o lieky s dlhodobým účinkom, ktoré pôsobia priamo na zrážanie krvi. Nepriame antikoagulanciá prispievajú k tvorbe protrombínu v pečeni, obsahujú vitamíny cenné pre telo v chemickom zložení. Napríklad warfarín je predpísaný na fibriláciu predsiení a umelé srdcové chlopne, zatiaľ čo odporúčané dávky aspirínu sú v praxi menej produktívne. Zoznam liekov je nasledovná klasifikácia kumarínovej série:

  • monokumaríny: warfarín, sinkumar, mrakumar;
  • indandions: Phenilin, Omefin, Dipaxin;
  • dikumaríny: dikumarín, tromexan.
  • Paradajkový šalát na zimu
  • Ako užívať kyselinu listovú - pokyny. Denné dávkovanie kyseliny listovej pre mužov a ženy
  • Posilnenie imunity ľudovými prostriedkami

Na rýchlu normalizáciu zrážania krvi a prevenciu vaskulárnej trombózy po infarkte myokardu alebo mozgovej príhode lekári dôrazne odporúčajú perorálne antikoagulanciá obsahujúce v chemickom zložení vitamín K. Predpísať tento druh liekov na iné patológie kardiovaskulárneho systému, náchylné na chronický priebeh, relapsy. Pri absencii rozsiahleho ochorenia obličiek je potrebné zdôrazniť nasledujúci zoznam perorálnych antikoagulancií:

  • Sincumar;
  • Warfarex;
  • Acenokumarol;
  • Neodikumarín;
  • Fenylín.

Antikoagulanciá PLA

Jedná sa o novú generáciu perorálnych a parenterálnych antikoagulancií, ktoré vyvíjajú moderní vedci. Medzi výhody takéhoto predpisu patrí rýchly účinok, úplná bezpečnosť z hľadiska rizika krvácania a reverzibilná inhibícia trombínu. Existujú však aj nevýhody takýchto perorálnych antikoagulancií a tu je ich zoznam: krvácanie do zažívacieho traktu, prítomnosť vedľajších účinkov a kontraindikácie. Okrem toho, aby sa zabezpečil dlhodobý terapeutický účinok, musia sa inhibítory trombínu užívať dlhodobo, bez porušenia odporúčaných denných dávok..

Lieky sú univerzálne, ale pôsobenie v postihnutom organizme je selektívnejšie, dočasné a vyžaduje dlhodobé užívanie. Aby sa normalizovala zrážanlivosť krvi bez závažných komplikácií, odporúča sa užívať jeden z uvedených zoznamov perorálnych antikoagulancií novej generácie:

  • Apixaban;
  • Rivaroxaban;
  • Dabigatran.

Antikoagulačná cena

Ak je potrebné znížiť zrážanlivosť krvi v čo najkratšom možnom čase, lekári, striktne zo zdravotných dôvodov, odporúčajú užívať antikoagulanciá - zoznam liekov je rozsiahly. Konečná voľba závisí od farmakologických charakteristík konkrétneho lieku, nákladov v lekárňach. Ceny sú rôzne, je však potrebné venovať väčšiu pozornosť terapeutickému účinku. Ďalej sa môžete podrobnejšie oboznámiť s cenami v Moskve, nezabudnite však na hlavné kritériá takéhoto nákupu. Takže:

Názov antikoagulancia - zo zoznamu liekov

Video

Recenzie

Marina, 29 rokov Od detstva som mala zníženú zrážanlivosť krvi. O antikoagulanciách ako o farmakologickej skupine som nevedel nič. Lekár odporučil užiť tabletu Aspirínu každé ráno. Takže v tomto postupe pokračujem už niekoľko rokov. Pretože neexistujú žiadne zdravotné problémy, myslím si, že tento liek účinkuje. Lacné a nahnevané.

Alexandra, 37 rokov Zo zoznamu som si sama vybrala liek Rivaroxaban. Liečivo je nové, ale účinné - poskytuje účinnú prevenciu trombózy. V našej rodine sa takáto choroba dedí po ženskej línii, preto som sa vopred obával o verejne dostupné preventívne opatrenia. Droga je lacná, žiadne sťažnosti.

Victoria, 32 rokov Mám kŕčové žily už niekoľko rokov. Žily nielen spôsobovali silný komplex menejcennosti, ale boli aj pravidelne bolestivé. Pomohla mi droga Lioton gel zo zoznamu priamych antikoagulancií. Liek účinkuje rýchlo, navyše zmierňuje zvýšenú únavu končatín po pracovnom dni.

Valentina, 41 rokov Zo zoznamu liekov môžem pochváliť warfarín, ktorý rýchlo a presne pôsobí na zdravotný problém. Pred rokom mi lekár diagnostikoval mikrokŕtvicu a pre mňa to bolo úplne nečakané - zjavne trpela na nohách. Ihneď predpísali tento liek na rýchlu rehabilitáciu. Droga pomohla, nežiaduce účinky sa nedostavili, hoci boli ohrozené.

Nové perorálne antikoagulanciá

Domáci aj zahraniční kardiológovia zdieľajú názor, že bez adekvátnej antikoagulačnej liečby u pacientov s fibriláciou predsiení (AF) nie je možné znížiť frekvenciu tak závažných a potenciálne smrteľných komplikácií, ako je kardioembolická mozgová príhoda. Bez ohľadu na formu AF (paroxysmálna, perzistentná, trvalá) v prítomnosti 1 alebo viacerých rizikových faktorov zahrnutých do stupnice CHA2DS2-VASc, pacienti s AF potrebujú neurčito dlhú liečbu buď antagonistami vitamínu K, alebo novými perorálnymi antikoagulanciami (NPA). Iba v prípade kategorickej neochoty pacientov užívať vyššie uvedené lieky je možné zvážiť predpísanie kombinácie aspirínu + klopidgrelu alebo, oveľa menej účinnej, monoterapie aspirínom..


Účinnosti liečby NPA sa v posledných rokoch venovalo pomerne veľa publikácií. Dabigatran, priamy inhibítor trombínu (faktor IIa), ako aj rivaroxaban a apixaban, perorálne inhibítory faktora Xa, sú v súčasnosti registrované a odporúčané na prevenciu mŕtvice a systémovej embólie u pacientov s AF inej ako valválnej etiológie zo skupiny NPA, ktoré sú skutočnou alternatívou k warfarínu. ktorý uzatvára vonkajšiu aj vnútornú koagulačnú dráhu.

Medzi ich hlavné výhody patrí prinajmenšom nie menej a pri niektorých liekoch vyššia účinnosť s podobnou alebo lepšou bezpečnosťou v porovnaní so štandardnou liečbou warfarínom. Tento aspekt sa javí ako obzvlášť dôležitý, pretože podľa literatúry asi 40-60% pacientov nedostáva antikoagulačnú liečbu kvôli obavám z vývoja závažných hemoragických komplikácií pri užívaní warfarínu, či už pacientmi, alebo ich ošetrujúcim lekárom..

Dabigatran je priamy inhibítor trombínu, prvý z nových perorálnych antikoagulancií, ktorý sa dostal na farmaceutický trh. Kompetitívnou inhibíciou trombínu dabigatran zabraňuje premene fibrinogénu na fibrín, čím zabraňuje tvorbe trombov. Inhibuje voľný aj trombín obsahujúci trombín, ako aj agregáciu krvných doštičiek vyvolanú trombínom. Pri perorálnom podaní sa rýchlo a úplne vstrebáva a hydrolyzuje na aktívnu formu. Maximálna koncentrácia v krvnej plazme (Cmax) sa dosiahne do 0,5 - 2 hodín po požití, užívanie s jedlom však spomalí dosiahnutie maximálnej koncentrácie. Biologická dostupnosť liečiva je 3 - 7%, viaže sa na plazmatické bielkoviny o 35%. Väčšina dabigatranu (

85%) sa vylučuje močom nezmenený; polčas je 12-17 hodín.

Rivaroxaban je perorálny inhibítor faktora Xa, ktorý sa vyznačuje rýchlym nástupom účinku, vysokou perorálnou biologickou dostupnosťou a predvídateľnou farmakokinetikou. Podľa mechanizmu účinku ide o priamy špecifický vysoko selektívny inhibítor faktora Xa, enzýmu, ktorý pôsobí ako kľúčový bod v koagulačnej kaskáde. Farmakokinetické vlastnosti: rýchlo sa vstrebáva, čo poskytuje rýchly nástup účinku, s dosiahnutím maximálnej plazmatickej koncentrácie (Cmax) 2 až 4 hodiny po perorálnom podaní. Má vysokú absolútnu biologickú dostupnosť, ak sa užíva v dávke 10 mg (80 - 100%). Polčas je v priemere 7 - 11 hodín. Liek sa užíva jedenkrát denne..

Apixaban je silný priamy inhibítor faktora Xa, reverzibilne a selektívne blokujúci aktívne miesto enzýmu. Antitrombotický účinok apixabanu nevyžaduje prítomnosť antitrombínu III. Apixaban inhibuje aktivitu voľného a viazaného faktora Xa, ako aj aktivitu protrombinázy. Apixaban nemá priamy priamy účinok na agregáciu krvných doštičiek, ale nepriamo inhibuje agregáciu krvných doštičiek vyvolanú trombínom. Inhibíciou aktivity faktora Xa apixaban zabraňuje tvorbe trombínu a krvných zrazenín. Je potrebné poznamenať, že inhibícia faktora Xa umožňuje „neutralizovať“ asi 10 molekúl trombínu. Absolútna biologická dostupnosť apixabanu dosahuje 50%, ak sa používa v dávkach do 10 mg. Apixaban sa rýchlo vstrebáva z gastrointestinálneho traktu, Cmax sa dosiahne za 3 až 4 hodiny po perorálnom podaní. Príjem potravy neovplyvňuje absorpciu lieku. Väzba na proteíny ľudskej krvnej plazmy je približne 87%. Asi 25% užitej dávky sa vylúči vo forme metabolitov, väčšina z toho cez črevá. Renálne vylučovanie apixabanu je približne 27% z jeho celkového klírensu. Т1 / 2 - asi 12 hodín. Renálna dysfunkcia neovplyvňuje Cmax apixabanu.

Pri výbere antikoagulačnej liečby je potrebné vziať do úvahy konsenzuálne stanovisko odborníkov uvedené v textoch súčasných európskych a ruských odporúčaní pre liečbu FS. Na základe výsledkov veľkých randomizovaných klinických štúdií možno tvrdiť, že nové antikoagulanciá sú pre drvivú väčšinu pacientov s nevalvulárnym AF výhodnejšie ako warfarín, pretože poskytujú lepšiu účinnosť, bezpečnosť a pohodlnosť liečby..

Je potrebné poznamenať, že z nových perorálnych antikoagulancií má dabigatran najväčšiu základňu dôkazov. Dabigatran sa ukázal ako úspešná náhrada warfarínu pri kardioverzii AF, ako aj pri katetrizačnej ablácii tejto arytmie (druhá indikácia ešte nebola zaregistrovaná). Dabigatran je registrovaný v Rusku, Kanade a Európe na prevenciu žilovej tromboembólie v ortopedickej chirurgii. Veľké klinické štúdie preukázali účinnosť a bezpečnosť dabigatranu pri prevencii tromboembolických komplikácií pri artroplastike bedrového a kolenného kĺbu a AF. Zároveň podľa výsledkov štúdie RE-ALIGN (2012) nové antikoagulanciá ešte nemôžu konkurovať warfarínu u pacientov s mechanickými srdcovými chlopňami..

Iba dabigatran 150 mg dvakrát denne významne znížil riziko hemoragickej aj ischemickej cievnej mozgovej príhody v porovnaní s warfarínom. Medzitým rivaroxaban a apixaban v porovnaní s warfarínom znížili výskyt iba hemoragickej cievnej mozgovej príhody. Preto by sa väčšine pacientov s FS mal predpísať dabigatran v dávke 150 mg dvakrát denne, čo sa odráža v súčasnej norme ruského ministerstva zdravotníctva. Dávka lieku 110 mg 2-krát denne je určená pre pacientov vo veku 80 rokov a starších a podľa uváženia lekára je možné zvážiť ich použitie u pacientov s vysokým rizikom krvácania podľa HAS-BLED so stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu - 30 - 49 ml / min.) ).


Dôležitou prekážkou pri rozširovaní predpisovania nealkoholických liekov pacientom s FS u nás sú ich náklady. Prítomnosť niekoľkých liekov tejto skupiny na farmaceutickom trhu vytvára podmienky pre cenovú konkurenciu. V súčasnosti nie sú k dispozícii antidotá, ktoré by rýchlo eliminovali antikoagulačný účinok NPA. Intenzívny výskum ich vývoja je však už blízko. Pri liečbe NPA vyžaduje pacient prísne dodržiavanie terapie, pretože tieto lieky majú pomerne krátky polčas. NPA je dobre tolerovaný; z vedľajších účinkov, ktoré nesúvisia s antikoagulačným účinkom, je potrebné spomenúť dyspepsiu, ktorá sa vyskytla asi u 10% pacientov liečených dabigatranom, ale zvyčajne sa eliminuje užívaním lieku s jedlom..

Predpisovanie perorálnych antikoagulancií pacientom v primárnej starostlivosti

Antikoagulanciá majú niekoľko výhod, ale môžu byť aj škodlivé. V niektorých situáciách môžu antikoagulanciá viesť k nežiaducim udalostiam, vrátane:

    Nedostatočné školenie personálu predpisujúceho antikoagulanciá Nedostatočné zdokumentovanie dôvodov antikoagulačnej liečby na začiatku liečby Predpísanie nesprávnej dávky alebo nedostatok stanovenej dávky antikoagulancií (najmä na začiatku liečby) Nedostatočná príprava a komunikácia po prepustení z nemocnice.

Prečo je dôležitá antikoagulácia

Odhaduje sa, že vo Veľkej Británii by sa dalo každoročne vyhnúť približne 7 000 mozgových príhod a 2 000 predčasných úmrtí správnym používaním účinných antikoagulancií. Optimálny príjem dlhodobých perorálnych antikoagulancií znižuje riziko mŕtvice a systémovej embólie u pacientov s fibriláciou predsiení, pričom tieto lieky užíva iba 45% oprávnených pacientov. Najmä u starších ľudí je aspirín často uprednostňovaný pred antikoaguláciou, hoci sa preukázalo, že antikoagulácia znižuje výskyt mŕtvice v tejto populácii asi o 50% v porovnaní s aspirínom..

Medzi dôvody nízkej spotreby patria obavy z vedľajších účinkov antikoagulancií a nepríjemností pri užívaní liekov, ako je warfarín. U mnohých pacientov je aspirín predpísaný ako počiatočná liečba na zníženie rizika mozgovej príhody v dôsledku fibrilácie predsiení, podľa dnes už zastaraných pokynov; títo pacienti však nie sú prevedení na alternatívnu liečbu, ktorá má väčší klinický prínos.

Pre lekárov je navyše obzvlášť ťažké predpisovať a monitorovať použitie týchto liekov z dôvodu vyššieho rizika potenciálne smrteľného krvácania. V období rokov 1990 až 2002. Asociácie lekárskej a farmaceutickej obrany a súdny orgán britského Národného systému zdravotníctva zdokumentovali približne 600 bezpečnostných incidentov s rôznymi stupňami poškodenia spôsobených používaním antikoagulancií. Z nich 20% (120) malo za následok smrť pacienta. Počas tohto obdobia zaznamenala Únia lekárskej ochrany 79 hlásení o úmrtiach spôsobených warfarínom, 60 z nich sa vyskytlo počas počiatočnej fázy starostlivosti..

Začatie antikoagulačnej liečby je spojené s osobitnými rizikami. Jedným z dôvodov môže byť použitie fixných nasycovacích dávok, keď lekár nezohľadní vplyv týchto faktorov:

    Vekové komorbidity Liekové interakcie.

Bezpečné zahájenie antikoagulačnej liečby je súbor procedúr:

    V núdzovej situácii: napríklad keď má pacient trombózu, je potrebné začať s antikoaguláciou nízkomolekulárnym heparínom alebo priamym perorálnym antikoagulanciom (apixaban, dabigatran, rivaroxaban a teraz edoxaban). Niektoré ťažkosti môže spôsobiť potreba vyhnúť sa nadmernému a nadmernému ošetreniu pacienta. V situáciách bez exacerbácie: napríklad pri tromboprofylaxii u ľudí s fibriláciou predsiení nie je potrebné používať heparín. To znižuje riziko nadmernej antikoagulácie a krvácania, ktoré sa môžu vyvinúť pri rýchlej antikoagulácii. Taktiež sa vyhýba teoretickému riziku paradoxného protrombotického stavu..

Priamo pôsobiace perorálne antikoagulanciá boli schválené v roku 2010 (edoxaban v roku 2015). Používajú sa ľahšie ako warfarín, pretože nevyžadujú pravidelné sledovanie. Britský Národný inštitút pre vynikajúce zdravie a starostlivosť (NICE) teraz odporúča lekárom, aby zvážili užívanie priamych perorálnych antikoagulancií spolu s warfarínom na prevenciu mŕtvice a systémovej embólie u dospelých s nevalvulárnou fibriláciou predsiení a na liečbu a prevenciu hlbokej žilovej trombózy a PE. u dospelých.

V praxi môžu tento výber obmedziť miestne protokoly o predpisovaní liekov. Je však dôležité, aby terapeuti vedeli, ako a kedy je bezpečné zahájiť a monitorovať všetky dostupné antikoagulanciá, a aby si boli vedomí toho, ako vhodný výber pacientov zaisťuje, že výhody antikoagulácie prevažujú nad rizikami krvácania..

Komu sa majú podať perorálne antikoagulanciá v primárnej starostlivosti?

Perorálne antikoagulanciá sú indikované pri hlbokej žilovej trombóze, pľúcnej embólii, fibrilácii predsiení u ľudí s rizikom tromboembolizmu, ako aj pri umelých srdcových chlopniach (na prevenciu tvorby embólií na chlopniach). V štádiu primárnej starostlivosti sa antikoagulácia takmer vždy začína fibriláciou predsiení, avšak liečebné metódy sú dôsledkom urgentnej liečby venózneho tromboembolizmu..

Fibrilácia predsiení

Pred podaním perorálneho antikoagulancia na fibriláciu predsiení pacientovi je dôležité určiť riziko:

    Mŕtvica, ak pacientovi nie je podané antikoagulancium Masívne krvácanie, ak pacient začne užívať antikoagulancium.

Pri rozhodovaní o tom, ktorý pacient zaháji antikoagulačnú liečbu, je potrebné vyvážiť tieto dve riziká..

Posúdenie rizika mozgovej príhody

NICE odporúča vyhodnotiť riziko mozgovej príhody, ak má pacient niektorý z nasledujúcich stavov:

    Symptomatická alebo asymptomatická paroxysmálna, pretrvávajúca alebo trvalá fibrilácia predsiení Flutter predsiení Trvalé riziko recidívy arytmie po kardioverzii s obnovením sínusového rytmu.

Podľa pokynov NICE a Európskej kardiologickej spoločnosti by sa na hodnotenie rizika mŕtvice mala používať CHA2DS2-VASc (stupnica hodnotenia tromboembolického rizika u pacientov s fibriláciou predsiení). V tejto upravenej verzii nástroja ČADY2 každý z nasledujúcich faktorov sa hodnotí v jednom bode: chronické srdcové zlyhanie, arteriálna hypertenzia, vek nad 75 rokov, diabetes mellitus; anamnéza cievnej mozgovej príhody alebo prechodný ischemický záchvat v dvoch bodoch a škála zahŕňa ďalšie rizikové faktory (vaskulárne ochorenie, vek 65 až 74 rokov, pohlavie), ktoré pomáhajú identifikovať ľudí s nízkym rizikom mozgovej príhody, ktorí nebudú mať antikoagulačnú liečbu pozitívny účinok (tabuľka 1).

Vzhľadom na riziko krvácania (pozri nižšie) by ste mali predpísať antikoagulačnú liečbu:

    Všetci pacienti so skóre CHA2DS2-VASc 2 alebo vyšší Muži, ktorí majú skóre CHA2DS2-VASc je 1.

Naopak, muži, ktorí majú CHA2DS2-VASc je 0 a ženy so skóre ≤1 (t. J. Osoby mladšie ako 65 rokov bez iných rizikových faktorov ako pohlavia) by nemali dostávať antikoagulačnú liečbu, pretože majú nízke riziko mozgovej príhody..

Tabuľka 1: CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VAScPosúdenie
Chronické zlyhanie srdca alebo ejekčná frakcia ľavej komory ≤40%1
Arteriálna hypertenzia1
Vek ≥ 75 rokov
Vek 65-74
2
1
Cukrovka1
Mŕtvica alebo prechodný ischemický záchvat2
Pohlavie (ženy)1
Cievne choroby1

Poznámka: vyššie skóre zodpovedá vyššiemu riziku mozgovej príhody

Posúdenie rizika masívneho krvácania

NICE odporúča používať stupnicu HAS-BLED na:

    Posúdenie rizika krvácania u ľudí, ktorí začínajú alebo začínajú s antikoagulačnou liečbou Identifikácia, náprava a kontrola modifikovateľných rizikových faktorov:
      Nekontrolovaná hypertenzia Znížená funkcia obličiek Nedostatočná kontrola medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) Súbežné užívanie drog, ako súbežné užívanie aspirínu, nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) alebo selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI)..

Antikoagulačné skóre 3 alebo vyššie na skóre HAS-BLED naznačuje zvýšené riziko krvácania počas roka.

Upozorňujeme, že zníženie rizika krvácania pacienta úpravou rizikových faktorov uvedených vyššie znamená, že skóre HAS-BLED sa zníži o jeden bod (za každý zmenený rizikový faktor). Napríklad kontrola hypertenzie, zlepšenie funkcie obličiek zmenou súbežných lekárskych predpisov, zmena pacientov s nízkou kontrolou INR užívajúcich warfarín na priame perorálne antikoagulancium, zmena pacientov užívajúcich lieky zvyšujúce riziko krvácania na alternatívne lieky a znižovanie nebezpečných účinkov úrovne konzumácie alkoholu znižujú indikátor HAS-BLED o 1 bod (za každú zo stanovených podmienok).

Tabuľka 2. Index na stupnici HAS-BLED na hodnotenie rizika krvácania u pacientov s AF užívajúcich antikoagulanciá *
CharakteristickéIndikátor (ak existuje)
Arteriálna hypertenzia (systolický krvný tlak ≥ 160 mm Hg)1
Zhoršená funkcia obličiek
Dysfunkcia pečene
1
1
História mozgovej príhody1
Krvácajúca1
Nestabilný INR1
Seniori (vo veku ≥ 65 rokov)1
Užívanie liekov (napr. Aspirín, NSAID) Zneužívanie alkoholu1

* Potvrdené iba u pacientov užívajúcich antagonisty vitamínu K..

Skóre HAS-BLED by sa nemalo používať na obmedzenie používania antikoagulancií u pacientov, ale na posúdenie spôsobu minimalizácie rizika krvácania, ale v kombinácii s CHA.2DS2-VASc ako spôsob vyváženia výhod a rizík.

Podľa predpisov NICE:

    U väčšiny ľudí s fibriláciou predsiení preváži prínos antikoagulačnej liečby nad rizikami. U ľudí so zvýšeným rizikom krvácania nemusí prínos antikoagulancií vždy prevážiť nad rizikom krvácania, preto je dôležité starostlivo sledovať riziko krvácania. zo štúdií je výskyt pádov u ľudí užívajúcich warfarín približne 295-krát ročne a riziko subdurálneho krvácania prevažuje nad prínosmi warfarínu).

Po identifikácii pacientov, ktorí budú mať prospech z antikoagulácie založenej na riziku mŕtvice a rozsiahleho krvácania, je potrebné s pacientom prediskutovať možnosti liekovej terapie (pozri nižšie) a zvoliť si treba na základe klinických charakteristík a preferencií..

Čo sú perorálne antikoagulanciá??

Perorálne antikoagulanciá možno klasifikovať nasledovne:

    Antagonisty vitamínu K.
      Kumaríny (napr. Warfarín a acenokumarol) Indandiony (napr. Fenindión)
    Priame perorálne antikoagulanciá
      Priame inhibítory trombínu (napr. Dabigatran) Inhibítory faktora Xa (napr. Rivaroxaban, apixaban alebo edoxaban).

Antagonisty vitamínu K sú základným prvkom antikoagulačnej liečby už viac ako 60 rokov (warfarín sa používa od roku 1954). Naproti tomu priamo účinkujúce perorálne antikoagulanciá sú novším typom antikoagulancií, ktoré boli schválené až v roku 2010 (edoxaban v roku 2015)..

Obe skupiny antikoagulancií majú výhody a nevýhody a obe sú odporúčané spoločnosťou NICE na liečbu fibrilácie predsiení. V pomôckach na rozhodovanie pacientov o liečbe fibrilácie predsiení NICE vysvetľuje, že pacienti si po vysvetľujúcom rozhovore môžu „vybrať medzi warfarínom a priamo účinkujúcimi perorálnymi antikoagulanciami“..

Antagonisty vitamínu K.

Antagonisti vitamínu K interagujú s cyklickou premenou vitamínu K na zníženie biologickej aktivity koagulačných faktorov II, VII, IX a X, ako aj proteínov C a S, ktoré majú antikoagulačné účinky. Vďaka ich mechanizmu účinku môžu byť antikoagulačné účinky tejto skupiny liekov prekonané malými dávkami vitamínu K (pozri nižšie)..

Warfarín je najbežnejšie užívaným perorálnym antikoagulanciom vo Veľkej Británii. Pretože bráni aktivácii koagulačných faktorov, degradácia existujúcich koagulačných faktorov a úplné prejavenie sa účinkov užívania lieku môžu trvať až 5 dní. To znamená, že ak je potrebný okamžitý účinok, má sa súčasne použiť nefrakcionovaný alebo nízkomolekulárny heparín.

Warfarín má okrem krvácania len veľmi málo vedľajších účinkov, v zriedkavých prípadoch však môže spôsobiť vypadávanie vlasov a nekrózu kože, ak sa používa u pacientov s nedostatkom vitamínu C. Warfarín zriedka spôsobuje krvácanie, ale ak je prítomný, zhoršuje sa krvácanie. Môže tiež viesť k zvýšenému sklonu k tvorbe modrín..

Klinické indikácie na použitie warfarínu

Najbežnejšie indikácie pre antagonistov vitamínu K, ako je warfarín, sú:

    Liečba a prevencia žilovej tromboembólie. Fibrilácia predsiení u pacientov s rizikom cievnej mozgovej príhody. Umelé srdcové chlopne (na prevenciu tvorby embólií na chlopniach)..

Cieľové hodnoty INR pre rôzne klinické indikácie použitia warfarínu sú uvedené v tabuľke 3..

Tabuľka 3. Klinické indikácie pre perorálnu antikoagulačnú liečbu warfarínom a cieľové hodnoty INR
IndikácieCieľová INR
Pľúcna embólia (PE)2.5
Proximálna trombóza hlbokých žíl2.5
Krvná zrazenina v žile dolnej časti nohy2.5
Opakovanie venózneho tromboembolizmu po vysadení warfarínu2.5
Opakovanie venózneho tromboembolizmu pri liečbe warfarínom3.5
Symptomatická dedičná trombofília2.5
Antifosfolipidový syndróm2.5
Nevalvulárna fibrilácia predsiení2.5
Fibrilácia predsiení spôsobená reumatickými srdcovými chorobami, vrodenými srdcovými chorobami a tyreotoxikózou2.5
Kardioverzia2,5 alebo 3,0
Temenný trombus2.5
Kardiomyopatia2.5
Umelá srdcová chlopňa: aortálna2,5 alebo 3,0
Umelá srdcová chlopňa: mitrálna3,0 alebo 3,5
Bioprotéza ventilu2,5 pri liečbe antikoagulanciami

Ženy v plodnom veku musia byť upozornené na nebezpečenstvo teratogénnych účinkov antagonistov vitamínu K, pretože vysadenie týchto liekov pred 6. týždňom tehotenstva môže významne pomôcť vyhnúť sa riziku patologických stavov plodu..

Užívanie warfarínu

Vo fáze primárnej starostlivosti je väčšine pacientov predpísaná antikoagulačná liečba na prevenciu mŕtvice pri fibrilácii predsiení. Základné testy zahŕňajú medzinárodný normalizovaný pomer (INR), primárny koagulogram (vrátane protrombínového času (PT) a aktivovaného parciálneho trombínového času (APTT)), kompletný krvný obraz (na kontrolu trombocytopénie), testy funkcie obličiek a testy funkcie pečene..

U pacientov s fibriláciou predsiení liečených warfarínom sa odporúča pomalá indukcia antikoagulácie. Jednou z výhod tohto prístupu je, že nedochádza k možnej hyperkoagulácii, ku ktorej dochádza pri rýchlej antikoagulácii. Ukázalo sa, že niekoľko režimov je bezpečných a účinných, ktoré indukujú stabilné INR v priebehu 2 - 4 týždňov a zriedka spôsobujú epizódy nadmernej antikoagulácie..

Jedným zo spôsobov zahájenia liečby je podať 1 mg alebo 2 mg warfarínu denne a potom zmerať INR po 1 týždni. Potom môžete upraviť dávku pomocou konvenčného algoritmu alebo počítačového systému na podporu rozhodovania, alebo jednoducho zvýšiť dennú dávku o 1 mg každý týždeň a skontrolovať INR po týždni atď. kým sa nedosiahne terapeutický rozsah. Potom môžete zvýšiť intervaly monitorovania..

Počítačové systémy na podporu rozhodovania môžu upravovať dávky dôslednejšie ako u ľudí. Okrem toho môžu:

    Sledujte a pamätajte si pacientov Generujte pripomienky k dátumu ukončenia. Vykonajte kontroly.

Je potrebné jasne zaznamenať dávky, ktoré pacient užíva.

Čas v terapeutickom rozmedzí

U pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí užívajú antagonisty vitamínu K na prevenciu mŕtvice, sa odporúča pri každej návšteve vypočítať individuálny čas v terapeutickom rozmedzí (TTR) pomocou Rosendhalovej rovnice. Najlepšie je to urobiť pomocou počítačového softvéru na podporu rozhodovania. Ak však chýba, terapeutická kontrola sa dá určiť pomocou podielu analýz, ktoré zodpovedajú terapeutickému rozsahu. TTR by sa mala počítať minimálne počas 6 mesiacov, s výnimkou prvých 6 týždňov liečby.

Jedna štúdia popisovala vplyv intenzity perorálnej antikoagulácie na závažnosť a úmrtnosť na mozgovú príhodu. Štúdia zahŕňala 13 559 pacientov s fibriláciou predsiení. Mŕtvice sa stanovili na základe databáz kliník s následným štúdiom údajov o anamnéze. Počas obdobia sledovania bolo zaznamenaných celkovo 596 mozgových príhod (ischemických a hemoragických). Niektorí pacienti s fibriláciou predsiení dostávali warfarín a Obr. 2 ukazuje riziko mozgovej príhody a intrakraniálneho krvácania zistené v štúdii pacientov liečených warfarínom na základe medzinárodného normalizovaného pomeru (INR)..

Obrázok: 2. Riziko mŕtvice a intrakraniálneho krvácania u pacientov liečených warfarínom na základe INR
Liečba viedla k zvýšeniu INR s krvácaním alebo bez krvácania

Hlavným nežiaducim účinkom všetkých perorálnych antikoagulancií je krvácanie. Je mimoriadne dôležité skontrolovať INR a vyhnúť sa užívaniu vysokých dávok, pokiaľ je to možné. Ak sa antikoagulancia vysadí, ale nedôjde k zotaveniu, mala by sa INR merať po 2–3 dňoch, aby sa zabezpečilo, že klesá. Je potrebné zistiť príčinu zvýšeného INR.

V tabuľke 4 sú uvedené odporúčania British National Formulary týkajúce sa vysokých hodnôt INR alebo krvácania u pacientov užívajúcich warfarín, ktoré zohľadňujú odporúčania Britskej hematologickej spoločnosti..

Tabuľka 4. Odporúčané činnosti po zistení vysokých hodnôt INR alebo krvácania u pacientov užívajúcich warfarín
INR / krvácanieZák
Masívne krvácanie
    Prestaňte užívať warfarín Zabezpečte hospitalizáciu Injekujte vitamín K IV 5 mg ako pomalú intravenóznu injekciu plus suchý protrombínový komplex (faktory II, VII, IX a X) 25-50 U / kg (pri absencii suchého protrombínového komplexu možno podať čerstvú zmrazenú plazmu 15 ml / kg, je však menej efektívny); neodporúča sa používať rekombinantný faktor VIIa na urgentnú antikoagulačnú inverziu
INR> 8,0, mierne krvácanie
    Zastavte warfarín Injekciu vitamínu K IV 1-3 mg podávajte ako pomalú intravenóznu injekciu Opakujte dávkovanie, ak INR zostane vysoký aj po 24 hodinách. Pokračujte v užívaní warfarínu, ak je INR 8,0, bez krvácania
    Prestaňte užívať warfarín Podajte vitamín K perorálne 1 - 5 mg pomocou intravenózneho lieku (používajte nie podľa pokynov) Opakujte dávku vitamínu K, ak INR zostane vysoký aj po 24 hodinách. Pokračujte v užívaní warfarínu, keď je hodnota INR Prestaňte užívať warfarín Injekciu vitamínu K v množstve 1-3 mg ako pomalá intravenózna injekcia Pokračujte v užívaní warfarínu, keď je hodnota INR Vynechajte 1-2 dávky warfarínu a znížte nasledujúce udržovacie dávky
Neočakávané krvácanie na terapeutickej úrovni
    Mala by sa vždy vyšetrovať možnosť základnej príčiny (napr. Neočakávaná patológia obličiek alebo gastrointestinálneho traktu)

Riziko masívneho krvácania je najvyššie v prvých troch mesiacoch liečby perorálnymi antikoagulanciami.

Priame perorálne antikoagulanciá

Priame perorálne antikoagulanciá pôsobia na jednotlivé koagulačné faktory. Inhibítory faktora Xa (rivaroxaban, apixaban a edoxaban) inhibujú aktivovaný faktor X (faktor Xa), ktorý zastavuje tvorbu a zrážanie trombínu. Priame inhibítory trombínu (dabigatran) inhibujú účinok trombínu, čím zabraňujú premene fibrinogénu na fibrín.

Priame perorálne antikoagulanciá sa rýchlo vstrebávajú. Na rozdiel od antagonistov vitamínu K nástup účinku nastáva krátko po užití lieku a maximálny antikoagulačný účinok sa dosiahne za 0,5 - 2,0 hodiny. Nie je teda potrebné podávať nízkomolekulárny heparín alebo nefrakcionovaný heparín alebo iniciovať antikoaguláciu priamym perorálnym antikoagulanciom, aby sa zabránilo mŕtvici a systémovej embólii u pacientov s fibriláciou predsiení..

Farmakokinetika oboch typov priamych perorálnych antikoagulancií je predvídateľná a je možné ich podávať orálne bez nutnosti pravidelného monitorovania INR alebo APTT pacienta. Testy koagulačnej aktivity sa však naďalej skúmajú na použitie v núdzových situáciách. Priamo pôsobiace perorálne antikoagulanciá sú rovnako účinné ako warfarín, ale bezpečnejšie proti masívnemu krvácaniu. Idarucizumab je prvý schválený liek na zvrátenie antikoagulačného účinku priamo pôsobiacich perorálnych antikoagulancií; jeho činnosť je špecifická a je zameraná proti dabigatranu. Hlavnou obavou pri predpisovaní rivaroxabanu, apixabanu alebo edoxabanu je neschopnosť zvrátiť ich účinok napriek kratšiemu polčasu rozpadu týchto liekov v porovnaní s antagonistami vitamínu K, takže antidotum nemusí byť potrebné. Neexistuje žiadne špecifické antidotum pre inhibítory faktora Xa, ale andexaneta sa skúma ako možné reverzne pôsobiace liečivo pre tieto látky..

Je dôležité si uvedomiť, že priame perorálne antikoagulanciá sa čiastočne vylučujú obličkami (dabigatran sa vylučuje asi 80% močom), preto je nevyhnutné pred začatím podávania priamych perorálnych antikoagulancií skontrolovať funkciu obličiek pacienta. Pacienti so závažným poškodením funkcie obličiek môžu vyžadovať zníženie dávky a dôkladné sledovanie funkcie obličiek. Je potrebné skontrolovať konkrétne podrobnosti súhrnných charakteristík účinnej látky..

Reverzibilita účinku priamych perorálnych antikoagulancií

Idarucizumab zvráti antikoagulačný účinok dabigatranu. Neschopnosť zvrátiť účinok iných priamo pôsobiacich perorálnych antikoagulancií je častým problémom niektorých lekárov pri výbere antikoagulačnej liečby (treba však pamätať na to, že polčas týchto liekov je kratší ako polčas antagonistov vitamínu K). V prípade masívneho krvácania musíte podľa britských pokynov pre liečbu pacientov s krvácaním prestať užívať priame perorálne antikoagulanciá a robiť všeobecné hemostatické opatrenia:

    Pri miernom krvácaní sú to podporné opatrenia, ako je priamy tlak, minimálny chirurgický zákrok a fluidná terapia. Pri život ohrozujúcom krvácaní zvážte užívanie prohemostatických liekov, ako je koncentrát protrombínového komplexu (CPC) alebo aktivovaný koncentrát protrombínového komplexu (ACPC)..

Musí mať prístup k miestnym protokolom pre liečbu krvácajúcich pacientov užívajúcich perorálne antikoagulanciá.

Klinické indikácie

Klinické indikácie priamych perorálnych antikoagulancií sú menej široké ako indikácie pre antagonistov vitamínu K. Dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban majú povolenie na prevenciu mŕtvice a systémovej embólie u dospelých s nevalvulárnou fibriláciou predsiení u dospelých s najmenej jedným ďalším rizikovým faktorom, definovaný ako:

    Predchádzajúca cievna mozgová príhoda, prechodný ischemický záchvat alebo systémová embólia Srdcové zlyhanie Vek 75 rokov alebo starší Vek 65 rokov alebo starší s cukrovkou, ochorením koronárnych artérií alebo hypertenziou.

Napriek miernym rozdielom v indikáciách jednotlivých liekov (napríklad rozdiely v definíciách prijatia na srdcové zlyhanie a v skupinách, pre ktoré sú kontraindikované), by pacienti s fibriláciou predsiení, ktorí predtým užívali warfarín, mali byť v súčasnosti považovaní za kandidátov na nové lieky. Rivaroxaban, dabigatran, apixaban a edoxaban sú schválené na liečbu a sekundárnu prevenciu hlbokej žilovej trombózy a / alebo PE..

Rivaroxaban, dabigatran, apixaban a edoxaban sú schválené na liečbu a sekundárnu prevenciu hlbokej žilovej trombózy a / alebo PE a sú odporúčané NICE ako alternatíva k heparínu a warfarínu pre tieto indikácie..

Okrem toho NICE odporúča tri priamo pôsobiace perorálne antikoagulanciá ako možnú metódu primárnej prevencie udalostí venóznej tromboembólie u dospelých, ktorí podstúpili elektívnu totálnu artroplastiku bedrového kĺbu alebo elektívnu celkovú artroplastiku kolena. V týchto scenároch sa však vždy začne lekárska antikoagulácia ako súčasť Pomoc. Edoxaban nie je schválený na použitie za týchto podmienok.

Neexistujú dôkazy alebo odporúčania týkajúce sa preferencie jedného alebo druhého priamo pôsobiaceho perorálneho antikoagulancia pri liečbe špecifických populácií pacientov..

V tabuľke sú uvedené indikácie, spôsoby podávania a bežné vedľajšie účinky priamo pôsobiacich perorálnych antikoagulancií, ktoré sú v súčasnosti v Spojenom kráľovstve k dispozícii. Pri predpisovaní liekov sa riaďte miestnymi pokynmi a receptúrami.

Tabuľka 5. Súhrn priamych perorálnych antikoagulancií *

Prevencia mŕtvice a systémovej embólie u pacientov s nevalvulárnym AF a najmenej s jedným z nasledujúcich rizikových faktorov:

    Predchádzajúca cievna mozgová príhoda, TIA alebo systémová embólia LVEF Symptomatické srdcové zlyhanie (stupeň NYHA 2 alebo vyšší) Vek ≥ 75 rokov alebo ≥ 65 u pacientov s cukrovkou, ochorením koronárnych artérií alebo hypertenziou

Prevencia mŕtvice a systémovej embólie u pacientov s nevalvulárnym AF a najmenej s jedným z nasledujúcich rizikových faktorov:

    Kongestívne srdcové zlyhanie Arteriálna hypertenzia Vek ≥ 75 rokov Diabetes mellitus Predchádzajúca cievna mozgová príhoda alebo TIA

Prevencia mŕtvice a systémovej embólie u pacientov s nevalvulárnym AF a najmenej s jedným z nasledujúcich rizikových faktorov:

    Predchádzajúca cievna mozgová príhoda alebo TIA Vek ≥ 75 rokov Arteriálna hypertenzia Diabetes mellitus Symptomatické zlyhanie srdca
DrogaIndikáciePočiatočná dávkaČasté vedľajšie účinky
Dabigatran
    Štandardná dávka: 150 mg dvakrát denne Pacienti vo veku 75-80 rokov: užívajte štandardnú dávku, ale u vybraných pacientov s nízkym tromboembolickým rizikom a vysokým rizikom krvácania zvážte 110 mg dvakrát denne. Zvážte tiež nižšiu dávku 110 mg dvakrát denne u pacientov so stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek alebo so zvýšeným rizikom krvácania Pacienti vo veku> 80 rokov (zvýšené riziko krvácania) alebo tí, ktorí užívajú verapamil súčasne: 110 mg dvakrát denne po dlhú dobu
    Anémia, bolesti brucha, hnačky, dyspepsia, krvácanie z gastrointestinálneho traktu, krvácanie z urogenitálneho traktu (pacienti môžu spozorovať krv v moči), nevoľnosť a krvácanie z nosa
    Prevencia VTE u dospelých po totálnej artroplastike bedrového kĺbu alebo totálnej artroplastike kolena
    110 mg (75 mg u pacientov starších ako 75 rokov) 1 - 2 hodiny po operácii, potom po 12 - 24 hodinách 220 mg (150 mg u pacientov starších ako 75 rokov alebo tých, ktorí dostávajú súčasne amiodarón alebo verapamil) raz denne do 27-34 dní pre artroplastiku bedrového kĺbu alebo do 9 dní pre artroplastiku kolena
    Liečba DVT a PE, prevencia recidívy DVT a PE u dospelých
    150 mg (110 mg u pacientov starších ako 80 rokov alebo u tých, ktorí súbežne užívajú verapamil) dvakrát denne, potom parenterálne antikoagulancium najmenej 5 dní Zvážte použitie nižšej dávky 110 mg dvakrát denne u pacientov vo veku 75 rokov 80 rokov alebo so stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek alebo so zvýšeným rizikom krvácania
Rivaroxaban
    20 mg raz denne s jedlom
    Krvácanie, anémia, nevoľnosť, zvýšené hladiny transamináz
    Liečba DVT a PE, prevencia recidívy DVT a PE u dospelých
    Na primárnu liečbu akútnej PE a DVT používajte 15 mg dvakrát denne s jedlom po dobu 21 dní. Pokračujte v liečbe a na prevenciu opakovania DVT a PE 20 mg jedenkrát denne s jedlom.
    Prevencia VTE u dospelých po totálnej artroplastike bedrového kĺbu alebo totálnej artroplastike kolena
    10 mg jedenkrát denne, začínajúcich 6 - 10 hodín po operácii a potom 5 týždňov pri artroplastike bedrového kĺbu a 2 týždne pri artroplastike kolena
Apixaban
    5 mg dvakrát denne 2,5 mg dvakrát denne u ľudí> 80 rokov s telesnou hmotnosťou ≤ 60 kg
    Epistaxa, pomliaždenie, hematúria, hematóm, krvácanie do očí a krvácanie z gastrointestinálneho traktu
    Liečba DVT alebo PE
    10 mg 2-krát denne počas 7 dní, potom 5 mg 2-krát denne dlhodobo
    Prevencia rekurentnej DVT a / alebo PE
    2,5 mg dvakrát denne (po ukončení 6 mesiacov antikoagulačnej liečby)
    Prevencia VTE u dospelých po totálnej artroplastike bedrového kĺbu alebo totálnej artroplastike kolena
    2,5 mg dvakrát denne, začiatočná dávka sa užíva 12-24 hodín po operácii, potom sa pokračuje v liečbe artroplastiky bedrového kĺbu po dobu 32-38 týždňov a v prípade artroplastiky kolena 10-14 dní

Prevencia mŕtvice a systémovej embólie u pacientov s nevalvulárnym AF a najmenej s jedným z nasledujúcich rizikových faktorov:

    Predchádzajúca cievna mozgová príhoda alebo TIA Vek ≥ 75 rokov Arteriálna hypertenzia Diabetes mellitus Symptomatické zlyhanie srdca

60 mg jedenkrát denne 30 mg jedenkrát denne u pacientov s jedným alebo viacerými z nasledujúcich klinických faktorov:

    Klírens kreatinínu 15 - 50 ml / min. Telesná hmotnosť ≤ 60 kg Súbežné použitie s nasledujúcimi inhibítormi P-glykoproteínu: cyklosporín, dronedarón, erytromycín alebo ketokonazol..
DrogaIndikáciePočiatočná dávkaČasté vedľajšie účinky
Edoxaban
    Krvácanie zo slizníc (napr. Epistaxa, gastrointestinálne krvácanie, urogenitálne krvácanie) a anémia
    Liečba DVT alebo PE
    60 mg jedenkrát denne po počiatočnom podaní parenterálneho antikoagulancia najmenej 5 dní; dĺžka liečby sa určuje na základe rizikových faktorov (pozri referenčnú literatúru); 30 mg jedenkrát denne u pacientov s hmotnosťou ≤ 60 kg Klírens kreatinínu 15 - 50 ml / min Súbežné použitie: cyklosporín, dronedarón, erytromycín alebo ketokonazol.
    Prevencia rekurentnej DVT a / alebo PE
    60 mg jedenkrát denne po počiatočnom podaní parenterálneho antikoagulancia najmenej 5 dní; dĺžka liečby sa určuje na základe rizikových faktorov (pozri referenčnú literatúru); 30 mg jedenkrát denne u pacientov s hmotnosťou ≤ 60 kg Klírens kreatinínu 15 - 50 ml / min Súbežné použitie: cyklosporín, dronedarón, erytromycín alebo ketokonazol.

Výber správneho antikoagulancia pre jednotlivých pacientov s fibriláciou predsiení

Aktualizované pokyny NICE týkajúce sa liečby fibrilácie predsiení nerozlišujú medzi jednotlivými perorálne pôsobiacimi antikoagulanciami ani medzi priamo pôsobiacimi perorálnymi antikoagulanciami a warfarínom. Vo svojom dokumente konsenzu o miestnej implementácii pokynov NICE pre použitie priamych perorálnych antikoagulancií poskytuje NICE nasledujúce pokyny pre výber antikoagulancií pre jednotlivých pacientov:

    Lekár by mal aktívne zapájať pacientov do rozhodovania o možnostiach antikoagulačnej liečby a schvaľovania najvhodnejšej liečby pre nich. Na predpisovanie v súlade s ich licencovanými indikáciami by mali byť k dispozícii tri priamo pôsobiace perorálne antikoagulanciá, ktoré sú v súčasnosti licencované vo Veľkej Británii a mali by byť automaticky zahrnuté do topických Sprievodcovia predpismi Je potrebné prehodnotiť miestne dohody o použití antitrombotickej liečby fibrilácie predsiení a musia sa vypracovať politiky na integráciu priamych perorálnych antikoagulancií do starostlivosti. Predpisovanie priamych perorálnych antikoagulancií v primárnej starostlivosti si vyžaduje miestne vedenie. Nie všetci praktickí lekári sú odborníkmi na antikoagulačnú liečbu fibrilácie predsiení. Pretože epidémia fibrilácie predsiení stále rastie, budú miestni antikoagulační šampióni potrební na dosiahnutie vedúceho postavenia v liečbe drogami..

V skutočnosti je výber antikoagulancia do veľkej miery riadený miestnymi predpisujúcimi orgánmi, pričom dôležitým faktorom sú často náklady. Pozícia mnohých ekonomicky rozvinutých krajín je taká, že warfarín bude prvou líniou liečby. NICE naznačuje, že zavedenie priamej perorálnej antikoagulačnej liečby môže byť prospešné, počnúc skupinami pacientov, u ktorých je najpravdepodobnejší prínos. Medzi týchto pacientov patria:

    Pacienti, ktorí nemôžu užívať antagonisty vitamínu K Pacienti, ktorých stav sa nedá stabilizovať antagonistami vitamínu K s nedostatkom času v terapeutickom rozmedzí (napríklad Užívanie aspirínu na prevenciu mŕtvice).

Okrem toho môžu byť pacientom s novodiagnostikovanou fibriláciou predsiení predpísané priamo pôsobiace perorálne antikoagulanciá, ak je po konzultácii s pacientom preferovaná táto možnosť..

Viazanosť

Priamo pôsobiace perorálne antikoagulanciá sa môžu považovať za pohodlnejšie pre pacientov a lekárov, pretože nevyžadujú kontrolu koagulácie. Existujú však určité obavy, že nedostatok dohľadu by mohla viesť k nedostatku odhodlania. To potvrdzuje potrebu účinného poradenstva na začiatku liečby s cieľom znížiť výskyt tohto javu. S antagonistami vitamínu K nie je problém. NICE vyžaduje od lekárov, aby zabezpečili, že pacienti pochopia, prečo užívajú antikoagulancium na fibriláciu predsiení a aké sú očakávané prínosy takejto liečby..

Dobrá adherencia je ešte dôležitejšia pri priamych perorálnych antikoagulanciách ako pri antagonistoch vitamínu K, pretože priame perorálne antikoagulanciá majú relatívne krátky polčas. Pozitívne účinky warfarínu sú stabilné po dobu 48 - 72 hodín po vynechanej dávke, zatiaľ čo účinok priamo účinkujúceho perorálneho antikoagulanta postupne ustupuje po 12 - 24 hodinách.

Klinické rady

Pred začatím antikoagulačnej liečby by ste mali pacientovi vysvetliť podstatu navrhovanej liečby. Vyhodnoťte klinické, kognitívne a spoločenské okolnosti pacienta (napríklad ak sa niekto stará o pacienta alebo potrebujete upozornenie na užitie lieku), aby ste sa uistili, že pacient je ochotný a schopný užiť drogu tak, ako je predpísané..

Kontraindikácie

Antikoagulácia je kontraindikovaná v niektorých situáciách, keď je pravdepodobné, že riziká poškodenia prevýšia prínos liečby. Existuje však veľa situácií, keď sú kontraindikácie skôr relatívne ako absolútne..

Filtre na venóznu dutú žilu sa môžu použiť na prevenciu pľúcnej embólie u pacientov s venóznym tromboembolizmom, u ktorých je antikoagulácia kontraindikovaná. Tieto filtre sú malé kužeľovité zariadenia. Filtre sa umiestnia pod röntgenovú kontrolu cez žilu do oblasti slabín alebo krku a potom sa zavedú do dutej žily.

Tabuľka: Absolútne a relatívne kontraindikácie pre antikoaguláciu
Absolútne kontraindikácie pre akékoľvek antikoagulanciumRelatívne kontraindikácie pre akékoľvek antikoagulancium
    Lézie, ktoré môžu krvácať Aktívny peptický vred, varixy pažeráka, aneuryzma a proliferatívna retinopatia Nedávna biopsia orgánu Nedávna trauma alebo chirurgický zákrok na hlave, očnej jamke alebo chrbtici Nedávna mozgová príhoda Potvrdené intrakraniálne alebo intravertebrálne krvácanie Nekontrolovaná arteriálna hypertenzia
    Anamnéza gastrointestinálneho krvácania Ochorenie pečene Zlyhanie obličiek Alkoholizmus Duševná porucha Trombocytopénia Poruchy zrážania krvi Užívanie liekov, s ktorými môže dochádzať k interakciám, najmä NSAID Odmietnutie liečby Nezúčastnenie sa na pravidelných krvných testoch

Absolútne kontraindikácie pre konkrétne antikoagulanciá

    Warfarín
      Nedostatok homozygotného proteínu C (riziko nekrózy kože) História nekrózy kože vyvolanej warfarínom
    Dabigatran
      Ťažké poškodenie funkcie obličiek (klírens kreatinínu) Aktívne klinicky významné krvácanie Organické lézie s rizikom krvácania alebo zhoršenou hemostázou Dysfunkcia pečene alebo ochorenie pečene, ktoré môžu mať vplyv na prežitie Tehotenstvo alebo dojčenie
    Rivaroxaban
      Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne klinicky významné krvácanie Ochorenie pečene spojené s koagulopatiou. Klinicky významné riziko krvácania vrátane pacientov s cirhózou pečene (skóre B a C podľa klasifikácie chronického ochorenia pečene podľa Childa-Pugha). Tehotenstvo alebo dojčenie
    Apixaban
      Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok Aktívne klinicky významné krvácanie Ochorenie pečene spojené s koagulopatiou Riziko klinicky významného krvácania Tehotenstvo alebo dojčenie
    Edoxaban
      Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok Aktívne klinicky významné krvácanie Ochorenie pečene spojené s koagulopatiou Riziko klinicky významného krvácania Tehotenstvo alebo dojčenie

Aspirín na prevenciu mŕtvice

NICE tvrdí, že by ste NEMALI ponúkať monoterapiu aspirínom výlučne na prevenciu mŕtvice u pacientov s fibriláciou predsiení. Použitie antikoagulancií znižuje výskyt mŕtvice v tejto populácii asi o 50% v porovnaní s aspirínom. Aspirín sa už nepovažuje za nákladovo efektívnu alternatívu k antikoagulačnej liečbe warfarínom alebo priamo pôsobiacimi perorálnymi antikoagulanciami a ďalšie užívanie aspirínu je prekážkou prevencie mozgovej príhody perorálnymi antikoagulanciami..

Diskusia o navrhovanej antikoagulačnej liečbe u pacienta

Pacienti musia jasne vysvetliť povahu liečby a dôsledky, ktoré to bude mať na ich životný štýl, bez ohľadu na výber lieku. Napríklad musia pochopiť, že ak užívajú warfarín, potom je nevyhnutná a nie voliteľná kontrola podľa medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). Štúdie preukázali, že mnoho pacientov nedokázalo vysvetliť, ako fungujú antikoagulanciá, ktoré užívali, a nevedeli, že hodnota INR mimo cieľového rozsahu predstavuje problém..

Body, o ktorých sa bude diskutovať bez ohľadu na predpísaný antikoagulant:

    Účel antikoagulácie
      K čomu to povedie a ako dlho by to malo trvať
    Ako to bude fungovať v praxi Aktuálne problémy
      Kontrola podliatin a krvácania Vyvarujte sa užívaniu liekov obsahujúcich aspirín Vyvarujte sa nadmernej konzumácie alkoholu Čo robiť, ak pacientka vynechá liek Vykonajte preventívne opatrenia na zabránenie otehotneniu (ak je to vhodné) Upozornite všetkých zúčastnených na liečbe, že pacient užíva antikoagulanciá.

Špecifické problémy spojené s užívaním warfarínu:

    Dávka sa individuálne upravuje tak, aby sa dosiahli požadované hladiny antikoagulácie. Dávka sa skladá z niekoľkých tabliet štandardných dávok (rôznych farieb). Potreba užívať warfarín každý deň v rovnakom čase. Záznamy o antikoagulácii. Pacienti sa zaväzujú:
      Pravidelné krvné testy Zmeňte dávku v súlade s odporúčaniami lekára. Udržiavajte a uchovávajte záznamy o antikoagulácii, ktoré včas informujú o dávkovaní a hodnote INR. Nezačnite alebo neprestaňte užívať iné lieky, vrátane voľne predajných liekov, bez predchádzajúcej dohody s lekárom alebo lekárnikom a informovania odborníka, kto sleduje krvný obraz Odporúča sa vyhnúť sa náhlym zmenám v stravovaní.

Niektorí pacienti užívajúci warfarín môžu byť schopní sami monitorovať zrážanie krvi. To závisí od vytvorenia zavedeného systému samosprávy pacienta s primeraným školením a podpornými prostriedkami..

Zobrazenie liečebných cieľov pre pacientov dostávajúcich antikoagulanciá v dokumentoch

Pri predpisovaní antikoagulancií pacientom je dôležité jasne zdokumentovať ciele takejto liečby. Minimálne požadované informácie:

    Indikácie pre použitie Cieľový medzinárodný normalizovaný pomer (INR) pre pacientov užívajúcich warfarín Trvanie liečby.

Prehodnotenie antikoagulačnej liečby u pacientov s fibriláciou predsiení

Všetci pacienti dostávajúci antikoagulanciá z dôvodu fibrilácie predsiení by mali byť vyšetrení najmenej raz ročne alebo častejšie, ak sa vyskytnú klinicky významné udalosti ovplyvňujúce antikoaguláciu alebo riziko krvácania. V tejto dobe je potrebné vziať do úvahy potrebu antikoagulačnej liečby a kvalitu antikoagulácie. Európska asociácia srdcového rytmu odporúča pre pacientov užívajúcich priame perorálne antikoagulanciá nasledujúce.

Skontrolujte pri každej návšteve:

    Dodržiavanie lekárskych predpisov (pacient musí brať zvyšné lieky) Tromboembolické príhody Krvácanie Ďalšie vedľajšie účinky Súbežné užívanie liekov a voľnopredajných liekov.

Pri každej kontrole by ste mali posúdiť aj kognitívne funkcie a faktory životného štýlu..

    Monitorovanie hladiny antikoagulácie nie je potrebné Ročne - hladina hemoglobínu, funkcia obličiek a pečene Funkcia obličiek:
      Raz za šesť mesiacov, ak je klírens kreatinínu 30-50 ml / min., Vek> 75 rokov alebo pacient je oslabený. Raz za tri mesiace, ak je klírens kreatinínu 15-30 ml / min.
    Funkcia obličiek a pečene, ak sa vyskytne akýkoľvek stav, ktorý môže ovplyvniť.

Prechod na iné antikoagulancium

Pacienti môžu byť prestavení z warfarínu na dabigatran alebo apixaban vysadením warfarínu a nasadením priamo pôsobiaceho perorálneho antikoagulancia, ak je INR pre edoxaban menej ako 2,0 alebo ≤ 2,5. Keď pacienti prechádzajú z warfarínu na rivaroxaban, hodnoty INR sa po užití rivaroxabanu falošne zvýšia. INR nie je vhodný na hodnotenie antikoagulačnej aktivity tohto priamo pôsobiaceho perorálneho antikoagulanta, a preto by sa nemal používať. Viac informácií sa nachádza v súhrne charakteristických vlastností produktu.

Pri prechode z priameho perorálneho antikoagulancia na warfarín sa odporúča počkať štyri polčasy rozpadu priameho perorálneho antikoagulancia pred začatím liečby warfarínom, aj keď v praxi sa často podávajú súbežne, kým sa nedosiahne INR 2,0. Dávka môže závisieť od klírensu kreatinínu (dabigatran a edoxaban); Ďalšie informácie nájdete v Súhrne charakteristických vlastností produktu.

Príjem pacientov po prepustení z nemocnice

Prechod pacientov z nemocnice do primárnej starostlivosti a naopak je jednou z etáp, v ktorých sa často vyskytujú chyby.

Predchádzať problémom môžu pomôcť tri dôležité kroky, ktoré podniknú lekári druhého radu:

    Pred odchodom pacienta z nemocnice sa uistite, či je INR v predpísaných medziach. Uistite sa, že pacient rozumie liečbe a monitorovaciemu systému. Zabezpečte, aby existoval správny systém odporúčaní, ktorý zabezpečí, aby bol lekár plne informovaný..

Lacné analógy drahých liekov. Tabuľka všeobecných zoznamov

Ako si vybrať elastický obväz